Miért kaptam egy Medicare tagadó levelet?
A Medicare különböző okokból kiadhat tagadó leveleket. Példák ezekre az okokra:
- Olyan szolgáltatásokat kapott, amelyeket a terv szerint orvosi szempontból nem szükséges.
- Van egy Medicare Advantage (C rész) terve, és a szolgáltató hálózatán kívül ment a gondozáshoz.
- A vényköteles gyógyszerkészítmény receptúrája nem tartalmazza az orvos által felírt gyógyszert.
- Elérte annak a napnak a korlátját, amelyen keresztül képzett ápolóintézetben kaphat gondozást.
Amikor egy Medicare elutasító levelet kap, ez általában tartalmaz konkrét információkat a döntés fellebbezéséről. A fellebbezési folyamat részleteit ebben a cikkben később ismertetjük.
Az elutasító betűk típusai
A Medicare néhány különféle elutasító levelet küldhet Önnek. Itt tárgyalunk néhány esetleges levélfajtát.
Általános értesítés vagy Közlemény a Medicare-tól
Értesítést kap a Medicare nem fedezetéről, ha a Medicare abbahagyja a járóbeteg-rehabilitációs intézménytől, otthoni egészségügyi hivataltól vagy képzett ápolóintézettől kapott ellátások fedezését. Időnként a Medicare értesíthet egy orvosi szolgáltatót, aki felveszi Önnel a kapcsolatot. A szolgáltatás befejezése előtt legalább 2 naptári nappal értesíteni kell.
Részletes kedvezményezett közlemény a képzett ápolási létesítményről
Ez a levél értesíti Önt egy olyan képzett ápolási létesítményről vagy tárgyról, amelyet a Medicare nem fedez. Ebben az esetben a Medicare a szolgáltatást orvosi szempontból nem ésszerűnek és szükségesnek ítélte. A szolgáltatás őrizetben tartottnak is tekinthető (nem orvosi jellegű), amelyre nem vonatkozik.
Ezt az értesítést akkor is kaphatja, ha közel áll a találkozóra, vagy túllépi a Medicare A. részében megengedett napokat.
Díj előzetes kedvezményezett közleménye
Ezt a figyelmeztetést akkor kapják, amikor a Medicare megtagadta a B. rész szerinti szolgáltatásokat. A lehetséges megtagadott szolgáltatásokra és tételekre példák lehetnek bizonyos típusú terápiák, orvosi ellátás és laboratóriumi vizsgálatok, amelyeket orvosi szempontból nem tartanak szükségesnek.
Értesítés az orvosi fedezet elutasításáról (Integrált Megtagadási Értesítés)
Ez a közlemény a Medicare Advantage és a Medicaid kedvezményezetteinek szól, ezért hívják integrált elutasító értesítésnek. Teljes vagy részleges megtagadhatja a lefedettséget, vagy értesítheti Önt arról, hogy a Medicare abbahagyja vagy csökkenti a korábban engedélyezett kezelést.
Hogyan lehet fellebbezést benyújtani?
Ha úgy érzi, hogy a Medicare hibát követett el a fedezet megtagadásakor, akkor joga van fellebbezni a határozat ellen. Példák arra, mikor érdemes fellebbezni, például olyan szolgáltatás, vényköteles gyógyszer, teszt vagy eljárás elutasított igényét, amely szerinte orvosi szempontból szükséges.
A fellebbezés benyújtásának módja gyakran attól függ, hogy a Medicare melyik részébe tartozik a kereset. Itt található egy rövid útmutató arról, hogy mikor és hogyan kell beadni a követelést:
| A Medicare része | Időzítés | Fellebbezési forma | Következő lépés, ha az első fellebbezést elutasítják |
|---|---|---|---|
| A (kórházi biztosítás) | Az első értesítéstől számított 120 nap | Medicare újradefiniációs űrlap vagy hívja a 800-MEDICARE telefonszámot | folytassa a 2. szintű átgondolással |
| B (egészségbiztosítás) | Az első értesítéstől számított 120 nap | Medicare újradefiniációs űrlap vagy hívja a 800-MEDICARE telefonszámot | folytassa a 2. szintű átgondolással |
| C (Előnyök) | Az első értesítéstől számított 60 nap | a Medicare Advantage tervének értesítenie kell a fellebbezési eljárásról; akkor is kérhet gyorsított felülvizsgálatot, ha 30–60 naposnál gyorsabb válaszra van szüksége | továbbítani a 2. szintű fellebbezéseket; A 3. és magasabb szintű fellebbezéseket a Medicare Meghallgatási és Fellebbezési Iroda kezeli |
| D (vényköteles gyógyszerbiztosítás) | A kezdeti lefedettség meghatározásától számított 60 nap | kérhet külön kivételt a kábítószer-tervéből, vagy kérheti újrameghatározását (1. fellebbezési szint) a tervéből | kérjen további felülvizsgálatot egy független értékelő testülettől |
Ha rendelkezik a Medicare C. részével, és elégedetlen azzal, hogy a terve hogyan kezelte Önt a fellebbezési folyamat során, panaszt (panaszt) nyújthat be az Állami Egészségbiztosítási Támogatási Programba.
Olvassa el figyelmesen a terv fellebbezési folyamatát. Az elutasító levél általában tartalmaz információkat vagy akár egy űrlapot is, amelyet fellebbezéshez felhasználhat. Töltse ki az űrlapot, beleértve a telefonszámát, és írja alá a nevét.
Kérje meg egészségügyi szolgáltatóját, hogy segítsen fellebbezésében. A szolgáltatója nyilatkozatot nyújt be arról, hogy miért szükséges a szóban forgó eljárás, vizsgálat, elem, kezelés vagy gyógyszer. Előfordulhat, hogy egy orvosi berendezés szállítója hasonló levelet küld, ha szükséges.
Mi mást tudok csinálni?
Miután megkapta a Medicare elutasító levelét, és úgy döntött, hogy fellebbezést nyújt be, a fellebbezés általában öt lépésben megy keresztül. Ezek tartalmazzák:
- 1. szint: újratervezés (fellebbezés) a terv alapján
- 2. szint: független ellenőrző szervezet áttekintése
- 3. szint: a Medicare Meghallgatási és Fellebbezési Hivatal felülvizsgálata
- 4. szint: a Medicare fellebbviteli tanács általi felülvizsgálat
- 5. szint: szövetségi kerületi bíróság általi bírósági felülvizsgálat (általában olyan követelésnek kell lennie, amely meghaladja a minimális dollárösszeget, amely 2020-ban 1670 dollár)
Nagyon fontos, hogy alaposan olvassa el és megértse az elutasító levelet, hogy elkerülje a további elutasításokat a fellebbezési folyamatban. Emellett más intézkedéseket is hozhat ennek megvalósításához:
- Olvassa el újra a tervszabályokat, hogy megbizonyosodjon arról, hogy megfelelően követi őket.
- Gyűjtsön annyi támogatást a szolgáltatóktól vagy más kulcsfontosságú orvosi személyzettől, hogy támogassa igényét.
- Töltse ki az űrlapokat a lehető legpontosabban és pontosan. Ha szükséges, kérjen egy másik személyt, hogy segítsen Önnek követelésében.
A jövőben elkerülheti a fedezet megtagadását, ha előzetes engedélyt kér a biztosítótól vagy a Medicare-től.
Elvihető
- Kaphat Medicare-megtagadó levelet, ha nem követi a terv szabályait, vagy ha az előnyei elfogytak.
- Az elutasító levél általában információkat tartalmaz a döntés fellebbezéséről.
- A döntés mielőbbi fellebbezése és a lehető legtöbb támogató részlettel hozzájárulhat a döntés megdöntéséhez.
