Medicare Meghatározások: Fontos Tudnivalók

2024 Szerző: Jesus Peterson | [email protected]. Utoljára módosítva: 2023-12-17 11:18

A Medicare szabályainak és költségeinek megértése elősegítheti az egészségügyi igények megtervezését. De ahhoz, hogy valóban megértsük a Medicare-t, először meg kell ismerkednünk néhány fontos - mégis gyakran zavaró - fogalommal.

Még akkor is, ha a múltban a biztosításokkal foglalkozott, a Medicare rendelkezik a saját nyelvével, és speciális szavakat és kifejezéseket használ, amelyek csak a terveire és a fedezetére vonatkoznak. Ismerve ezeket a kifejezéseket, és hogyan vonatkoznak a Medicare-re, elősegítheti az információk szétválogatását, a folyamat navigálását és a lehető legjobb egészségügyi választást.

Itt találhatók a leggyakoribb kifejezések, amelyeket a Medicare lehetőségeinek feltárásakor tapasztalhat meg:

Amiotróf laterális szklerózis (ALS)

Az ALS olyan állapot, amely izomromlást okoz, és végül halálhoz vezet. Ezt Lou Gehrig-kórnak is nevezik, amelyet a nagy bajnoki baseball játékos, Lou Gehrig nevére utalnak, aki 1941-ben halt meg az ALS-ben.

Ha van ALS, akkor akkor is jogosult lehet a Medicare-re, ha nem vagy 65 éves. És rögtön Ön is jogosult lehet - a 65 évesnél fiatalabb és krónikus fogyatékossággal járó 2 éves várakozási idő nélkül a Medicare jogosultságához.

Katasztrófikus lefedettség

Ha elérte a vényköteles gyógyszerek maximális összegét az évre, elkezdi kapni az úgynevezett katasztrofális fedezetet.

2020-ban a katasztrofális fedezettség 6350 dollárral kezdődik. Miután elérte ezt az összeget, csak egy kis járulékot vagy együttbiztosítást fizet a juttatási év hátralévő részére.

Medicare és Medicaid Szolgáltatási Központok (CMS)

A CMS egy szövetségi ügynökség, amely felügyeli a Medicare-t és a Medicaid-ot, valamint a velük szerződéses létesítményeket. A CMS által közzétett rendeletek biztosítják, hogy minden olyan szolgáltatás, amely elfogadja a Medicare-t és a Medicaid-ot fizetésre, megfeleljen bizonyos előírásoknak.

Követelés

A követelés a Medicarehez hasonló biztosítási tervhez eljuttatott fizetési kérelem. Ezután a Medicare vagy a biztosítást nyújtó biztosító társaság feldolgozza a követelést, és kifizeti a szolgáltatót (egészségügyi szakember vagy intézmény). A Medicare vagy a biztosító társaság elutasíthatja a követelést, ha a szolgáltatás nem fedezi a szolgáltatást, vagy ha a szükséges feltételek nem teljesültek.

kockázatvállaló

A szolgáltatás érvbiztosítási költsége a teljes költség százaléka, amelyért Ön felelős. A Medicare B része a legtöbb fedezett szolgáltatásnak a Medicare által jóváhagyott összegének 20 százaléka együttbiztosítással rendelkezik. Ez azt jelenti, hogy a Medicare a költségek 80% -át, a fennmaradó 20% -át pedig fizeti.

copay

A copay vagy copayment egy meghatározott összeg, amelyet egy adott szolgáltatásért fizet. A terv fedezi a fennmaradó költségeket. Például, a Medicare Advantage tervének költsége 25 dollár lehet az összes orvoslátogatásért.

Lefedettségi rés

A fedezet hiánya, más néven a fánk lyuk, arra az időszakra utal, amikor többet fizethet a vényköteles gyógyszereiért. 2020-ban, miután Ön és a Medicare D. rész terve összesen 4 020 USD-t fizetett az Ön receptjeire, hivatalosan a fedezet hiányában vagy. Ez az időszak akkor ér véget, ha eléri a 6350 dollárt, amely katasztrofális fedezethez szükséges.

A múltban ez a lefedettségi hiány hagyta a Medicare kedvezményezetteit fizetni a zsebéből az összes vényköteles gyógyszerükért. A biztosítási törvényeknek a megfizethető ápolási törvény általi közelmúltbeli változásai azonban megkönnyítették ennek a résnek a kezelését.

2020. január 1-jétől kezdve ahelyett, hogy a zsebéből 100 százalékot fizetne, a fedezett generikus és márkanévű gyógyszerek költségeinek 25 százalékát fizeti, miközben a fedezeti hiányban van.

levonható

Levonható az az összeg, amelyet ki kell fizetnie a zsebéből egy szolgáltatásért, mielőtt a Medicare terve fizeti a költségeket. 2020-ban a Medicare B részének levonható összege 198 USD.

Tehát az első 198 USD-t fizeti ki a zsebéből az egészségügyi szolgáltatásokért. Ezt követően a Medicare-terv elkezdi fizetni.

Fánk lyuk

A fánklyuk egy másik kifejezés, amely a D. részben meghatározott kifizetési korlát és az éves maximális kifizetés közötti fedezeti különbséget írja le.

Tartós orvosi berendezések (DME)

A DME tartalmazza az orvosi ellátást, amelyre otthonában szüksége lehet egy állapot kezelésére. A DME olyan dolgokat tartalmaz, mint otthoni oxigéntartályok és kellékek vagy mozgást segítő segédeszközök, például járók. A Medicare B részének terve lefedi a DME-t, amelyet egy Medicare által jóváhagyott orvos megrendelte az Ön számára.

Végstádiumú vesebetegség (ESRD)

Az ESRD a vesebetegség utolsó stádiuma, más néven vesebetegség. Az ESRD-s emberek vese már nem működik. Dialíziskezelésre vagy veseátültetésre van szükségük.

Ha van ESRD, akkor a 2 éves várakozási idő nélkül is kaphat a Medicare-t, akkor is, ha 65 évesnél fiatalabb.

Extra segítség

Az Extra Help egy Medicare program, amely segít a résztvevőknek a Medicare D. rész költségeinek fedezésében. Az Extra Help programok az Ön jövedelmén alapulnak, és segíthetnek az önbiztosításban vagy a prémium költségeiben.

lépünk

A gyógyszerkészlet azon gyógyszerek listája, amelyeket egy adott D. rész terv tartalmaz. Ha olyan gyógyszert szed, amely nem szerepel a terv receptjében, akkor vagy fizetnie kell a zsebéből, vagy fel kell kérnie orvosát, hogy írjon fel egy hasonló gyógyszert, amelyet a terve fedez.

Általános beiratkozási időszak

Minden év január 1. és március 31. között regisztrálhat az eredeti Medicare-be (A és B rész). Ez az általános beiratkozási időszak. Ennek az ablaknak a használatához jogosultnak kell lennie a Medicare programra, de még nem kap lefedettséget.

Egészségügyi Karbantartó Szervezet (HMO) tervei

A Medicare Advantage (C. rész) terveket a helyétől függően néhány különböző formátumban lehet felkínálni. A HMO-k népszerű Advantage tervtípusok. Ha HMO-val rendelkezik, akkor az egészségügyi szolgáltatók és létesítmények meghatározott hálózatát kell használnia, ha azt akarja, hogy a Medicare terve fedezze a költségeket. Szükség lehet arra is, hogy válasszon elsődleges orvost és kapjon áttételt ehhez az orvoshoz, ha szakemberekhez szeretne fordulni.

Jövedelemhez kapcsolódó havi kiigazítási összeg (IRMAA)

Azok a gyógyszerész kedvezményezettek, akik több mint 87 000 dollárt fizetnek, többet fizetnek, mint a szokásos 144.60 dollár B rész havi díj. Ezt a megnövelt díjat IRMAA-nak hívják. Minél magasabb a jövedelme, annál nagyobb lesz az IRMAA, legfeljebb 491,60 dollárra.

Kezdeti beiratkozási időszak

A kezdeti beiratkozási időszak egy 7 hónapos ablak, amely 3 hónappal a 65. születésnapja hónapja előtt kezdődik. Ekkor jelentkezik először a Medicare-re. A beiratkozási időszak a születésnapi hónap után 3 hónappal ér véget.

Például, ha 2020 augusztusában 65 éves lesz, akkor az első beiratkozási időszak 2020 májusától 2020 novemberéig tart.

Késői beiratkozási büntetés

Ha nem jelentkezik a B. részbe, amikor először jogosult a Medicare-re, akkor valószínűleg fizetnie kell egy késői beiratkozási büntetést, amikor beiratkozik.

Általában további 10% -ot fizetnek minden olyan év után, amikor nem jelentkeztek. A büntetés összege hozzáadódik a havi prémiumhoz.

Nem fizet a késői beiratkozási büntetést, ha jogosult egy speciális beiratkozási időszakra.

Medicaid

A Medicaid egy korlátozott jövedelmű személyek számára tervezett egészségbiztosítási program. A Medicaid programokat az egyes államok kezelik, így a szabályok és a program pontos részletei változhatnak.

Ha jogosult a Medicaid-ra, akkor azt a Medicare-rel együtt használhatja, és csökkentheti vagy kiküszöbölheti a zsebében felmerülő költségeket.

Medicare Advantage (C. rész)

A Medicare Advantage terveket Medicare C rész terveknek is hívják. Őket olyan magánvállalatok kínálják, amelyek szerződést kötnek a Medicare-rel.

Az előnyterveket az eredeti Medicare helyettesíti (A. és B. rész). Az összes Medicare Advantage tervnek mindent le kell fednie, amelyet az A és B rész fedez. Ráadásul sok terv további fedezetet nyújt olyan dolgokra, mint a fogápolás, látási szolgáltatások vagy gyógyszerek.

A Medicare Advantage terveknek megvannak a saját díjai, levonásaik és egyéb költségeik.

A gyógyszer által jóváhagyott összeg

A Medicare meghatározta az árakat, amelyeket fizetni fog az egészségügyi szolgáltatásokért. Ezt a beállított árat Medicare által jóváhagyott összegnek hívják. Minden olyan egészségügyi intézmény, amely elfogadja a Medicare-t, vállalta, hogy felszámítja ezeket az elfogadott összegeket a szolgáltatásokért.

Medicare A. rész

A Medicare A része kórházi biztosítás. Ez fedezi a kórházban tartózkodását, valamint a tartós ápolási intézményekben való tartózkodását. Kaphat némi fedezetet otthoni egészségügyi vagy hospice-gondozáshoz.

Medicare B. rész

A Medicare B rész orvosi biztosítás. Olyan kérdésekre terjed ki, mint az orvos látogatásai, a szakember látogatásai, a mentális egészség és a tartós orvosi felszerelések. A B. rész a sürgõsségi ellátást és a mentõszobai látogatásokat is tartalmazza. A Medicare webhelyén további részleteket találhat arról, hogy a B. rész mit fed.

Medicare C. rész

A Medicare Advantage-t néha Medicare C résznek hívják. A két kifejezés ugyanazon programra vonatkozik. Tehát a C rész terv előnye.

Medicare D. rész

A Medicare D része külön vonalat foglal magában a vényköteles gyógyszerek számára. Az A és B gyógyászati rész csak korlátozottan járóbeteg-vényköteles ellátást kínál, így egyes kedvezményezettek úgy döntnek, hogy kiegészítő fedezetet vásárolnak a D. rész tervében. A D. rész tervében külön díj lesz.

Medicare megtakarítási számlák

A Medicare megtakarítási számla (MSA) egy olyan típusú Medicare Advantage terv, amelynek nagy levonhatósága és csatolt megtakarítási számlája van. Az MSA azt tervezi, hogy pénzt utal be a megtakarítási számlára, amelyet fel lehet használni az orvosi költségek megfizetésére, mielőtt teljesítené a levonható összegét.

Medigap tervek

A Medigap tervek olyan kiegészítő tervek, amelyek segítik az eredeti Medicare zsebköltségének megfizetését. 10 különféle Medigap terv létezik.

Ezeket a terveket azok a cégek kínálják, amelyek szerződést kötnek a Medicare-rel. A Medigap költségei az államtól függően változhatnak.

Nyitott beiratkozási időszak

A nyitott beiratkozási periódusok minden évben egy meghatározott időpontban, október 15-től december 7-ig fordulnak elő. A nyitott beiratkozási ablakban feliratkozhat egy Advantage tervre, megvásárolhatja a Medigap alkalmazást és így tovább.

Eredeti beiratkozás

Az eredeti beiratkozási időszak az, amikor először jelentkezik a Medicare-be. Ez gyakran a kezdeti beiratkozási időszak alatt, a 7 hónapos ablakban a 65. születésnapja körül. 65 év alatti életkor 2 év eltelte után is megkezdi a társadalombiztosítási rokkantsági ellátások igénybevételét.

Eredeti Medicare

A Medicare A és B részeit gyakran eredeti Medicare-nek vagy hagyományos Medicare-nek nevezik. Az Original Medicare nem tartalmazza a C. rész (Előnytervek), a D. rész vagy a Medigap terveket.

Dupla költségek

A zsebében felmerült költségek azok az összegek, amelyeket az egészségügyi ellátásért fizet. Tartalmazhatják a levonható, az együttbiztosítási és a társfinanszírozási összegeket.

Maximálisan zsebében

A zsebenkénti maximális összeg korlátozza annak az összegnek a pénzét, amelyet adott évben fizet az engedélyezett egészségügyi szolgáltatásokért. Amint eléri ezt az összeget, a Medicare felvállalja az ezen jóváhagyott szolgáltatások költségeit.

A zseben kívüli maximális összegek magukban foglalják a társalapú és az együttbiztosítási összegeket. Csak a Medicare Advantage (C. rész) tervei rendelkeznek velük. Minden Medicare Advantage terv beállíthatja ezt az összeget, tehát változhat. 2020-ban a zsebében lévő maximális összeg nem haladhatja meg az évi 6700 dollárt.

Résztvevő szolgáltató

A részt vevő szolgáltató olyan egészségügyi szolgáltató, aki szolgáltatást nyújt a Medicare-rel, vagy egy hálózat részét képezi egy HMO vagy PPO terv számára. A részt vevő szolgáltatók megállapodtak abban, hogy elfogadják a Medicare által jóváhagyott szolgáltatások összegét és kezelik a Medicare kedvezményezetteit.

Preferált Szolgáltató Szervezet (PPO) tervei

A PPO-k a Medicare Advantage terv egy népszerű típusa. Mint a HMO, a PPO-k egy meghatározott szolgáltatói hálózattal működnek. A PPO-val azonban a hálózaton kívül is kiléphet, ha hajlandó magasabb társ- vagy együttbiztosítási összegeket fizetni.

Prémium

A díj egy havi összeg, amelyet fizet a biztosítási fedezetért. Mivel a legtöbb ember nem fizet díjat a Medicare A részért, akkor általában csak a B. részért fizet fizetést, ha eredeti Medicare van. A B rész prémiumja 2020-ban 144,60 USD.

A Medicare Advantage, a D. rész és a Medigap terveket magánbiztosítók értékesítik. Ezek eltérő díjat számíthatnak fel a választott vállalattól vagy tervtől függően.

Alapvető gondozó (PCP)

A PCP az az orvos, aki rutinos és megelőző ellátáshoz, például éves testgyógyászhoz fordul. Néhány Medicare Advantage HMO terv szerint együtt kell működnie egy hálózaton belüli PCP-vel. És ha speciális ellátásra van szüksége, akkor a PCP-nek be kell nyújtania a beterjesztését az ellátás fedezésére vonatkozó tervéhez.

Privát szolgáltatás-díj (PFFS) tervek

A PFFS terv a Medicare Advantage kevésbé gyakori típusa, amely nem rendelkezik hálózattal, vagy amely megköveteli, hogy elsődleges orvos legyen. Ehelyett egy meghatározott összeget fog fizetni minden szolgáltatásért, amelyet bármely Medicare által jóváhagyott létesítménytől kap.

Speciális igényű tervek (SNP)

Egyes vállalatok SNP-kként ismert Medicare Advantage terveket kínálnak. Az SNP-t speciális pénzügyi vagy egészségügyi szükségletekkel rendelkező kedvezményezettek számára fejlesztették ki.

Például az SNP-ket láthatja kifejezetten:

• ápolási létesítményekben élő emberek
• korlátozott jövedelmű emberek
• az olyan krónikus betegségeket kezelő emberek, mint a cukorbetegség

Különleges beiratkozási időszak (SEP)

A SEP egy olyan ablak, amely lehetővé teszi a Medicare-ba történő beiratkozást a kezdeti vagy az általános beiratkozási határidőn kívül. A szeptemberi szindróma akkor fordul elő, ha jelentős életváltozás történik, például új lefedettség-területre költözik, vagy visszavonul egy olyan állástól, amely az Ön egészségbiztosítását nyújtotta.

A változás vagy az élet eseménye után nyolc hónapos ablakod lesz, hogy feliratkozzon a Medicare-re. Ha ebben az időszakban jelentkezik, akkor nem fizet késedelmi beiratkozási büntetést.

Társadalombiztosítási Igazgatóság (SSA)

A Társadalombiztosítási Igazgatóság (SSA) egy szövetségi ügynökség, amely felügyeli a nyugdíjazási és rokkantsági ellátásokat. Ha SSA kedvezményeket kap, akkor a Medicare A rész díjmentesen kaphat. Ha 2 éve részesül társadalombiztosítási rokkantsági ellátásokban, akkor automatikusan beiratkozik a Medicare-be, akkor is, ha 65 évesnél fiatalabb.

Kétéves várakozási idő

65 évesnél fiatalabb és krónikus fogyatékossággal járó gyógyszert kaphat. 2 évig meg kell kapnia a társadalombiztosítási rokkantsági jövedelmet, és meg kell szereznie azt, mielőtt a Medicare biztosítás megkezdődik. Ezt 2 éves várakozási periódusnak hívják.

Fontos megjegyezni, hogy ez a 2 éves várakozási idő nem vonatkozik az ESRD-vel vagy ALS-sel szenvedő emberekre.

Munkaköltségek

A munkajóváírások meghatározzák, hogy jogosultak-e a társadalombiztosítási juttatásokra és az A-díjmentes részre. Évente 4-es munkaköltséget keresnek. Általában 40 kreditre lesz szükségük ahhoz, hogy díjmentes A rész- vagy SSA-ellátásokat kapjanak. A fogyatékossá váló fiatalabb munkavállalók kevesebb kreditet kaphatnak.

A weboldalon szereplő információk segíthetnek a biztosításokkal kapcsolatos személyes döntések meghozatalában, de nem célja, hogy tanácsot adjon bármilyen biztosítási vagy biztosítási termék megvásárlásával vagy használatával kapcsolatban. A Healthline Media semmilyen módon nem végez biztosítási tevékenységet, és nincs engedélyezve biztosítási társaságként vagy termelőként egyetlen amerikai joghatóság alatt sem. A Healthline Media nem ajánlja és nem támogatja azokat a harmadik feleket, amelyek biztosítási tevékenységet folytathatnak.