A Medicare Költségtérítési Szabályok Megértése

2024 Szerző: Jesus Peterson | [email protected]. Utoljára módosítva: 2023-12-17 11:18

A Medicare megtérítésének típusai

Nézzük meg az eredeti Medicare szolgáltatók fő típusait (A és B rész) és hogyan működik a visszatérítés.

Résztvevő szolgáltató

A legtöbb szolgáltató ebbe a kategóriába tartozik. Szerződést írtak alá a Medicare-rel a megbízás elfogadásáról. Megállapodnak abban, hogy elfogadják a CMS által meghatározott szolgáltatási díjakat. A szolgáltatók közvetlenül kiszámlázják a Medicare-t, és Önnek nem kell visszatérítési igényt benyújtania.

Ritka esetekben a szolgáltató elmulaszthatja vagy megtagadhatja a követelés benyújtását, és közvetlenül számlázhat Önnek a szolgáltatásokért; Azonban ha elfogadják a megbízást, felelõsek a követelés benyújtásáért.

Ha sikertelen a szolgáltató bejelentése, akkor visszatérítést nyújthat be a Medicare Administrative Contractorhoz (MAC). Később később részletesebben megvitatjuk.

Lemondási szolgáltató

Ezek a szolgáltatók nem fogadják el a Medicare-t, és szerződést kötöttek a kizáráshoz. Ha leiratkozási szolgáltatót keres, akkor minden szolgáltatást fizetnie kell. Az árak magasabbak lehetnek a Medicare díjainál, és ezekre a költségekre nem nyújthat be igényt, kivéve, ha azok sürgősségi orvosi ellátás részét képezik. Ön a felelős a szolgáltató közvetlen kifizetéséért.

A szolgáltatónak tájékoztatnia kell a díjaikról. Érdemes megerősíteni, hogy egy szolgáltató elfogadja a Medicare megbízást, hogy elkerülje a magasabb vagy váratlan költségeket. Az opt-out szolgáltatók a legkisebb kategória. Az opt-out szolgáltató egyik példája a pszichiáter, akik közül sokan nem fogadják el a Medicare-t.

Nem részt vevő szolgáltató

Ha a szolgáltató nem részt vevő szolgáltató, ez azt jelenti, hogy nem fogadják el a megbízást. Elfogadhatják a Medicare-betegeket, de nem vállaltak egyeztetést a szolgáltatásokra meghatározott Medicare-díj elfogadásáról.

Ez azt jelentheti, hogy a szolgáltatásért a Medicare által jóváhagyott tarifánál 15 százalékkal többet kell fizetnie. Az államok ezt az arányt 5 százalékos felárra korlátozhatják, amelyet „korlátozó díjnak” is hívnak. Ez a maximális összeg, amelyet a Medicare-betegeknek fel lehet számítani a 20 százalékos együttes biztosítás után.

A nem részt vevő szolgáltatók továbbra is elfogadhatnak bizonyos kifizetéseket a Medicare-tól bizonyos szolgáltatásokért, de nem mindegyiket. A tartós orvosi berendezések (DME) azonban nem tartoznak a korlátozó töltési szabály alá.

Néhány nem részt vevő szolgáltató számlázza a Medicare-t, de mások felkérhetik Önt, hogy fizessen közvetlenül nekik, és benyújtja a saját Medicare-visszatérítési igényét.

Speciális körülmények

Bizonyos esetekben a szolgáltató kérheti Önt, hogy írjon alá ABC-t (Advance Beneficiary Notice), a felelősség alóli mentességről szóló formanyomtatványt, amely elmagyarázza, hogy egy szolgáltató miért gondolja, hogy egy adott szolgáltatást esetleg nem fedezi a Medicare. A nyomtatványnak nagyon konkrétnak kell lennie arról, hogy miért gondolja a szolgáltató egy szolgáltatást. Ez nem lehet általános általános értesítés.

Az ABN aláírásával Ön elfogadja a várható díjakat, és vállalja a szolgáltatásért fizetendő felelősséget, ha a Medicare megtagadja a visszatérítést. Feltétlenül tegyen fel kérdéseket a szolgáltatással kapcsolatban, és kérje meg szolgáltatóját, hogy előbb nyújtson be igényt a Medicare-hez. Ha nem adja meg ezt, akkor közvetlenül számlázni fog.

Medicare megtérítés és A. rész

A Medicare A. része a következőkre terjed ki:

• kórház
• otthoni egészség
• képzett ápoló

A szolgáltatással kapcsolatos összes költséget a Medicare fedezi, ha egy részt vevő szolgáltató fogadja el a Medicare megbízást. Te vagy a felelős a részéért (copay, levonható, és co-biztosítás).

Bizonyos esetekben lehet, hogy igényt kell benyújtania, ha a létesítmény nem nyújtja be a követelést, vagy ha számlát kap egy szolgáltatótól, mert a szolgáltatóval vagy a szállítóval nem kötött szerződést a Medicare-rel.

Kétféle módon ellenőrizheti az összes fedezett költségigénylés állapotát:

• A Medicare összefoglaló értesítésenként háromhavonta küldjük el Önnek
• Ha bejelentkezik a MyMedicare.gov oldalba, megtekintheti a követelések állapotát

Medicare megtérítés és B. rész

A Medicare B. része a következőkre terjed ki:

• orvos látogatások
• járóbeteg műtétek
• egészségügyi szolgáltató által kiadott vényköteles gyógyszerek
• néhány megelőző kezelés, például mammogram vagy kolonoszkópia
• néhány oltás

Egyes nem részt vevő orvosok nem nyújthatnak be igényt a Medicare-hez, és közvetlenül számlákat számolhatnak fel Önnek a szolgáltatásokért. Orvos kiválasztásakor ügyeljen arra, hogy elfogadják-e a Medicare megbízást. A nem részt vevő szolgáltatók előzetes befizetést kérhetnek, és igényt nyújthatnak be.

A Medicare az Egyesült Államokon kívüli szolgáltatásokért nem fizet, kivéve olyan különleges körülmények között, mint vészhelyzet, amikor az amerikai orvos vagy létesítmény nincs a közelben. A Medicare ezeket az eseteket egyéni alapon határozza meg az igény benyújtása után.

A Medicare fizeti a hajók fedélzetén nyújtott szolgáltatásokért orvosi vészhelyzetek vagy sérülések esetén. Kérelem nyújtható be, ha van B. része, ha az Önt kezelő orvos engedéllyel rendelkezik az Egyesült Államokban folytatott gyakorlásra, és ha a vészhelyzet esetén túl messze van az Egyesült Államok létesítményétől.

Medicare megtérítés és Medicare Advantage (C. rész)

A Medicare Advantage vagy a C rész kissé másképp működik, mivel magánbiztosításról van szó. Az A. és a B. rész lefedettségén kívül további lefedettséget is kaphat, például fogorvosi, látási, vényköteles gyógyszereket és így tovább.

A legtöbb vállalat szolgáltatási igényt nyújt be. Mivel a Medicare Advantage magán terv, soha nem nyújt be visszatérítést a Medicare-től a fennmaradó összegek megtérítéséért. Ha magának a biztosítási költségeknek a közvetlen számláját számlázza, a magánbiztosítóval szemben visszatérítést nyújt be Önnek.

Az Advantage terveknek több lehetősége van, beleértve a HMO-t és a PPO-t. Minden tervnek vannak hálózaton belüli és hálózaton kívüli szolgáltatói. A körülményektől függően, ha hálózaton kívüli szolgáltatót lát, akkor lehet, hogy igényt kell benyújtania a terv általi visszatérítéshez. A regisztráció során feltétlenül kérdezze meg a tervet a lefedettség szabályairól. Ha a fedezett szolgáltatásért számlákat számítottak fel, felveheti a kapcsolatot a biztosítótársasággal, hogy megkérdezze, hogyan kell igényt benyújtani.

Medicare megtérítés és D. rész

A Medicare D. részét vagy a vényköteles gyógyszereket magánbiztosítási tervek alapján nyújtják. Mindegyik tervnek megvan a maga szabályrendje a drogokra. Ezeket a szabályokat vagy listákat receptúrának nevezzük, és amit fizet, az alapszintű rendszeren (generikus, márkanév, speciális gyógyszerek stb.) Alapul.

A gyógyszertár (kiskereskedelem vagy postai rendelés), ahol kitölti az előírásait, benyújtja a fedezett gyógyszerekkel kapcsolatos igényét. Fizetnie kell a társfinanszírozást és az esetleges társbiztosítást. Ha maga fizeti a gyógyszert, akkor nem nyújthat be igényt a Medicare-hez. A követeléseket a biztosítónál kell benyújtani.

Bizonyos esetekben, ha a gyógyszert nem fedezik, vagy ha a költségek magasabbak, mint amire számítana, akkor lehet, hogy fel kell kérdeznie a tervet a fedezettel kapcsolatban.

Ha fizetett egy gyógyszerért, akkor kérheti a visszatérítést a kitettség kitöltési mintájának kitöltésével. Ha még nem fizetett a gyógyszeres kezelésért, akkor Ön vagy orvosa kérheti a tervét egy „fedezet meghatározására” vagy kivételre a gyógyszer fedezetének biztosítása érdekében. Ezenkívül írásbeli fellebbezést nyújthat be a gyógyszer fedezetének biztosítása érdekében.

Medicare megtérítés és Medigap

A Medicare fedezi a költségeinek 80% -át. Ha eredeti Medicare van, akkor a fennmaradó 20 százalékért Ön felelős a levonások, a járulékok és a társbiztosítás kifizetésével.

Egyesek pótlólagos biztosítást vagy Medigap-ot vásárolnak magánbiztosításon keresztül, hogy segítsék a 20 százalék valamelyikének befizetését. 10 különféle terv létezik, amelyek különféle lefedettségi lehetőségeket kínálnak.

A Medigap csak a Medicare által jóváhagyott tételek után fizet, és nem vásárolhatja meg a Medigap-ot, ha rendelkezik Medicare Advantage-tervvel. A Medigap tervekkel nincsenek hálózati korlátozások. Ha a szolgáltató elfogadja a megbízást, akkor elfogadja a Medigap-t.

Ha olyan szolgáltatóhoz fordul, amely elfogadja a Medicare megbízást, miután a Medicare-hez benyújtották a követelést, a fennmaradó összeget a Medigap-terv fizeti ki. Ne felejtse el megmutatni a Medigap-kártyát a Medicare-kártyával együtt a szolgáltatónak a szolgáltatás idején.

Miután a Medicare megfizette a részét, a fennmaradó összeget eljuttatják a Medigap tervhez. A program ezután részben vagy egészben fizet, a terv előnyeitől függően. Ezenkívül megkapja az ellátások magyarázatát (EOB), amely részletezi, hogy mikor és mi történt.

Hogyan nyújthat be egy Medicare megtérítési igényt?

Mint korábban már említettük, ritka, ha igényt kell benyújtania, ha eredeti Medicare-je van (A és B rész), és a szolgáltató részt vevő szolgáltató.

A fennálló követeléseket a Medicare Összefoglaló Közlemény (3 havonta postázva) ellenőrzésével vagy a MyMedicare.gov weboldalon tekintheti meg.

Alsó vonal

Az Original Medicare fizeti az Ön A. és B. részének fedezett költségeinek többségét (80 százalékát), ha olyan résztvevő szolgáltatónál látogat meg, aki elfogadja a megbízást. A Medigapot akkor is elfogadják, ha kiegészítő lefedettséggel rendelkezik. Ebben az esetben ritkán kell benyújtania a visszatérítési igényt.

Azonban nyomon követheti az összes függőben lévő igényt, ha átnézi online Medicare-összefoglaló értesítését, vagy amikor e-mailben érkezik.

A szolgáltatás kézhezvételétől számított egy év áll rendelkezésére, hogy igényt nyújtson be, ha azt a szolgáltató soha nem nyújtotta be.

Néhány esetben lehet, hogy fizetnie kell a szolgáltatásaiért, és visszatérítési igényt kell benyújtania. A folyamat követése egyszerű, és segítségre van lehetőség. Ha kérdése van, felhívhatja az I-800-MEDICARE telefonszámot, vagy felkeresheti az Állami Egészségbiztosítási Támogatási Programot (SHIP).

Nem tölti be a Medicare igénylési űrlapokat, ha rendelkezik Medicare Advantage, Medigap vagy Medicare D. rész magántervekkel. A Medigap fizetése után a Medicare rendezi a követelést.

A Medicare Advantage és a D rész magánterveinek esetében közvetlenül a tervhez kell beküldenie. Jó ötlet felhívni a tervet és megkérdezni, hogyan lehet igényt benyújtani.

A weboldalon szereplő információk segíthetnek a biztosításokkal kapcsolatos személyes döntések meghozatalában, de nem célja, hogy tanácsot adjon bármilyen biztosítási vagy biztosítási termék megvásárlásával vagy használatával kapcsolatban. A Healthline Media semmilyen módon nem végez biztosítási tevékenységet, és nincs engedélyezve biztosítási társaságként vagy termelőként egyetlen amerikai joghatóság alatt sem. A Healthline Media nem ajánlja és nem támogatja azokat a harmadik feleket, amelyek biztosítási tevékenységet folytathatnak.